Medical knowledge

台灣的醫療制度大多跟美國的走，對於日本我們大概只能從戲劇電影裏窺見一鱗半爪，從以前轟動一時的《白色巨塔》到最近的《Doctor-X》，我們總在劇中看到，當院長、教授查房時，一群年輕醫師跟在後面，就像母雞帶小鴨，好不威風。
2000年我在日本進修超音波，地點就在大阪的國立循環器病中心週產期部門，日本的醫療體制和我們不同，每個部門只有一個教授，相當於部長，這教授掌管了部門所有人員的升遷、預算資源的運用，所以他在醫院的地位是相當崇高的。

日本「先生」超威 學生不敢同搭電梯
相較之下，很多研修醫師在醫院研修階段是沒有薪水的，往往要靠老闆指派假日去開業醫那裏幫忙才能養家活口。教授擁有無上權威，要底下的醫生去哪、就得去哪。曾經在澳洲開會時遇到一個從日本被派去研修的日本醫師、年近40，本來是學婦癌的，只因教授的一句話，他就被外放到墨爾本學習不孕症，問他什麼時候可以回日本，他搖搖手説要等教授的旨意。
剛到日本研修的時候，對日本的醫療沒什麼概念，以為跟台灣差不多，有一次跟查房，查完一個病房後，我的教授要從2樓到7樓換個病房查，因此我們忙不迭按了電梯，當電梯來了以後，我自然就隨著教授走進電梯裏，但是其他日本醫師都沒跟進來，我看偌大的電梯還有很多空間，就跟他們說：「進來啊！」誰知所有日本醫師都笑笑搖搖手：「說請先上去。」
本來還以爲他們是客氣，一出電梯，發現他們都等在電梯外恭候大駕。原來他們階級的觀念那麼嚴謹，他們不能跟教授坐同一部電梯，教授上電梯後，他們就用衝的從2樓樓梯跑到7樓電梯門口恭候老師，現在台灣的學生自我意識高漲，很難想像吧。

即便胎兒異常  仍滿心期待迎接 
對於優生保健，日本有個奇特的法律，從1948年訂定迄今，雖然爭論不休，仍未改變。
源於二次戰後人口太少，法令規定不能墮胎，其後因戰後民不聊生，又擔心窮人養不起孩子，隔年加上「可以因為經濟問題」放棄懷孕，但不能因為胎兒異常就中止妊娠，再加上他們宗教信仰的關係，因此在我研修的地方，就有很多孕婦是因為胎兒心臟有重大異常，甚至是重大染色體異常（唐氏症、第18對染色體異常）住院精查的。雖然有些小孩可能一出生就往生，有些一出生就要反覆開刀，但她們都沒有怨言，滿心期待小孩的誕生。
胎兒心臟病是胎兒常見的先天異常之一，目前約百分之1至5的胎兒（含所有活產與死產的胎兒）罹患這種與生命攸關之先天性疾病，而每一千個新生兒中有8至10人有先天性心臟病，這也是在所有活產胎兒中最常見的嚴重先天性異常。
胎兒心臟由胚胎早期一個管狀結構，慢慢發育成有四個房間、瓣膜、和大動脈靜脈，其過程是相當複雜的，所以也容易因外在有害環境、物質影響，產生異常。此外，由於還在母體內時，有胎盤臍帶循環影響，因此胎兒的循環系統生出來之後會有所變化，連跳動的方式都會有所不同。
比方在左右心房間有個卵圓孔，在胎兒時期是開啟的，新生兒一生出來，小孩一哭斷臍之後，這孔就會關閉，有些小孩若出生後沒閉合，就是心房中膈缺損。由於胎兒的心臟就像一枚銅板那麼大，胎兒的心跳正常每分鐘達120〜160次，有時加上胎兒骨頭的遮蔽，產前診斷相形困難，我們看心臟常須使出十八般武藝，除了傳統的2D超音波外，有時要加上彩色、都卜勒超音波的協助，最近3D也加入輔助行列。因此除非訓練有素的醫護人員，否則要在一般常規的產檢中，檢查出每一種心臟異常，絕非易事。

母子「連心」 一點也沒錯
有一個孕婦懷孕28週時轉診過來，因為胎兒的心臟被發現心室中膈破了一個洞（心室中膈缺損），還沒幫胎兒檢查，就覺得孕婦本身也很蒼白、虛弱，講沒兩句就開始喘了，一問才知道，原來媽媽本身也是先天性心臟病的患者，「肺動脈狹窄」，只是她是出生後才知道，但一直都沒開刀。
在先天性心臟病中，有一點很耐人尋味，就是從遺傳因素來看，假如這個胎兒有一個罹患先天性心臟病的兄姊，那麼他罹患先天性心臟病的機率為2%-4%，只比正常機率高一點；若有兩個以上的兄姊不幸罹病，則機率大幅增加到約10%。但若是媽媽有心臟病，這危險性就更高了，約10%-12%，爸爸有心臟病則沒有這麼高的相關（2%左右），兩者足足差了5、6倍。也許正是母親與胎兒心心相連吧。
關於胎兒心臟病，隨著房間管線受損錯置的不同，對於胎兒造成的影響也有輕重緩急。在胎中由於有母體胎盤循環的協助，大多數的先天性心臟病胎兒均能順利地成長；出生後心血管循環系統會有變化，特別是肺部要變成不能再藉助外力，得開始自己努力工作，使得心臟構造異常的新生兒漸漸產生症狀。
所幸半數的病兒其構造異常是輕微的（像是心室中隔缺損），不需任何治療；不過有大約4分之1的病兒在出生第一年內需藥物或手術治療；需要治療的先天性心臟病病兒，有4分之3以上可以外科手術矯治，所以小孩的部份，諮詢還是依據疾病的嚴重度而定。
但母親有心臟病對產科醫師就是一大挑戰了，由於越到懷孕後期，母親的心血管負擔越重，如果母親本身心臟功能變不好了，在生產中很容易產生衰竭造成意外，嚴重會死亡；因此像這樣的病人，必須隨時注意媽媽的狀況，一有不對就須及早中止懷孕，所以大多會在32週以前就必須生了，所以心臟有問題的病人如果要懷孕，我們都會勸她要三思，別為了生產賠上一輩子。